Il recente DL Sicurezza sul lavoro (DL 159/2025), come integrato dalla legge di conversione (L. 198/2025), raccoglie una delle sfide forse più stimolanti e complesse, sul piano operativo: inserire nella “mappa” dei rischi da considerare/valutare, sui quali intervenire con adeguate misure di prevenzione e controllo, anche i c.d. “mancati infortuni” ( near miss ).

A questo fine viene prevista l'adozione, da parte del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, d'intesa con l'INAIL, sentite le parti sociali, entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del decreto (31 ottobre 2025), di linee guida per l'identificazione, il tracciamento e l'analisi dei mancati infortuni da parte delle imprese con più di 15 dipendenti.

Il decreto del Ministero dovrà individuare in particolare:

• le modalità attraverso le quali le imprese comunicano i dati aggregati relativi agli eventi segnalati come mancati infortuni e le azioni correttive o preventive intraprese per il miglioramento della sicurezza;
• i criteri utili alla predisposizione annuale di un rapporto di monitoraggio nazionale su tali eventi, anche ai fini della definizione di interventi formativi e di sostegno alle imprese.

Il nuovo adempimento si inserisce nel quadro generale di rafforzamento della cultura della prevenzione, e mira a consolidare un sistema di sicurezza partecipato, orientato alla prevenzione proattiva. In sostanza, il tracciamento e l'analisi dei mancati infortuni consente di trasformare ogni “quasi incidente” in un'occasione di apprendimento e miglioramento continuo, rafforzando la consapevolezza organizzativa e promuovendo ambienti di lavoro più sicuri, efficienti e sostenibili.

Si tratta – come si legge nella Relazione illustrativa al provvedimento di legge - di un sistema finalizzato alla realizzazione di uno strumento di apprendimento organizzativo che consente di individuare tempestivamente criticità operative, carenze procedurali e fattori di rischio, intervenendo in modo preventivo, ossia prima che si traducano in incidenti effettivi.

Legge di conversione

In sede di conversione, il legislatore, al fine coordinare il previsto intervento regolamentare (l'emanando decreto ministeriale), con esperienze maturate in materia, ha inoltre stabilito che:

• le Linee guida siano adottate tenendo conto delle procedure per la gestione degli incidenti e la segnalazione dei mancati infortuni già elaborati dall'INAIL, anche in collaborazione con i datori di lavoro e le organizzazioni sindacali dei lavoratori comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e con i relativi organismi paritetici;
• Le procedure INAIL restano ferme fino al loro eventuale aggiornamento o integrazione in coerenza con le richiamate linee guida, anche al fine di evitare duplicazioni di adempimenti e di valorizzare i percorsi organizzativi già attuati.

Possibili ricadute sul piano operativo

La scelta del legislatore – che si pone, a ben guardare, nel solco delineato dall'art. 28 D.Lgs. 81/2008, il quale, come noto, impone al datore di lavoro di valutare tutti i rischi, inclusi quelli soltanto potenziali - è stata, evidentemente, nel senso di valorizzare il ricco patrimonio esistente, frutto di un lavoro portato avanti negli anni dall'INAIL, con documenti messi a disposizione delle aziende (es. la piattaforma “Condivido”), frutto della collaborazione tra lo stesso Istituto ed Enti/Soggetti rappresentativi di settori.

Si tratta di una piattaforma cui possono accedere aziende, associazioni e altri organismi rappresentativi delle imprese, e ciò anche a fini incentivanti, quali la possibile oscillazione/riduzione del premio assicurativo (Mod OT23).

Cosa si intende per near miss e perché individuarli

I near miss, secondo le indicazioni INAIL, rappresentano “eventi che, pur non avendo causato danni a persone, cose o ambiente, avrebbero potuto farlo”, ovvero “incidenti avvenuti nel luogo di lavoro che non hanno recato danni al lavoratore, pure avendone il potenziale”. Si tratta quindi di segnali che rivelano (o possono rivelare) la presenza di situazioni pericolose o condizioni di rischio latente.

Da questi vanno tenute distinte le situazioni di “non conformità”, da intendere come situazioni di pericolo che non generano alcun incidente/infortunio ma che sono rilevabili su procedure operative, attrezzature, ambienti di lavoro, DPI.

Nel documento INAIL si fa l'esempio della errata posizione (su una superficie posta al di sopra dell'altezza d'uomo) del martello e delle possibili varianti, dalle quali possono derivare conseguenze diverse:

• “situazione pericolosa” (se il martello permane nella sua posizione irregolare, non producendo alcun danno);
• “mancato infortunio” (se il martello cade e non colpisce, ad esempio per pura casualità, un gruppo di lavoratori posti al di sotto del piano);
•  “infortunio” (se il martello cade su un gruppo di lavoratori, ferendone uno o più).

Riconoscere, registrare e analizzare questi segnali – si legge nel documento INAIL - consente di individuare le cause profonde di potenziali incidenti, prevenendo il ripetersi di situazioni simili e promuovendo azioni correttive e migliorative. In un'ottica di miglioramento continuo, la gestione dei near miss si inserisce pienamente nei principi fondamentali dei sistemi di gestione per la salute e sicurezza sul lavoro, in particolare quelli sanciti dalla norma UNI EN ISO 45001:23+A1:24, che sottolinea l'importanza dell'identificazione delle opportunità di miglioramento, della partecipazione attiva dei lavoratori e della comunicazione efficace dei pericoli.

Fasi di gestione e prevenzione dei near miss

I documenti esaminati individuano il c.d. flusso di gestione del fenomeno.

Un primo passo è costituito dal flusso di comunicazione, il quale procede dal soggetto che effettua la segnalazione (chiunque in azienda) ai successivi soggetti che hanno il compito di ricevere, analizzare e risolvere il mancato infortunio o la situazione pericolosa, nonché di trasmettere gli opportuni feedback previsti dalla procedura.

Dal punto di vista procedurale il percorso può seguire le seguenti fasi:

• il lavoratore, e/o eventuali altri soggetti, effettua/no la segnalazione utilizzando l'apposito modulo. L'impresa individuerà le modalità per garantire che la segnalazione giunga contemporaneamente all'incaricato della ricezione e dello smistamento e al preposto;
• l'incaricato invia immediatamente il feedback al segnalatore, nel caso in cui la segnalazione non sia anonima, e il modulo di segnalazione alle figure aziendali a cui è stata affidata la valutazione (per esempio SPP, RLS, RLST, preposto, datore di lavoro, in funzione delle dimensioni aziendali);
• le figure aziendali alle quali è stata affidata la valutazione, analizzano la segnalazione per definire il grado di importanza della segnalazione e avviare i successivi passi (messa in sicurezza, se necessaria; analisi delle cause dirette; adozione di interventi a breve termine).

I documenti INAIL disciplinano anche le diverse modalità di segnalazione, che possono variare in funzione delle modalità di lavoro e del contesto organizzativo. In particolare, le segnalazioni possono essere effettuate mediante:

• moduli cartacei (tramite incaricato al quale il lavoratore consegna il modulo);
• carta in buca delle lettere (il lavoratore inserisce il modulo nella buca delle lettere e l'incaricato raccoglie le segnalazioni secondo le modalità indicate dall'azienda);
• via app (appositamente sviluppata secondo il flusso sopra descritto);
• via e-mail (il lavoratore invia la segnalazione su modulo all'indirizzo di posta elettronica dedicato).

A seguito degli interventi messi in atto, e valutata l'efficacia risolutiva degli stessi, si procede alla segnalazione della risoluzione e successive diffusione e discussione delle criticità emerse dall'analisi delle cause radice. Un eventuale percorso formativo potrà essere la fase finale della gestione della segnalazione.

In questo quadro - in attesa delle più volte ricordate linee guida ministeriali previste dal DL Sicurezza sul lavoro - un ruolo decisivo dovrà necessariamente essere assolto dal preposto. Una figura alla quale il legislatore assegna funzioni che non si limitano al solo coordinamento/controllo sulle attività dei lavoratori, ma che, soprattutto a seguito delle novità introdotte della L. 215/2021, proprio in relazione a comportamenti non conformi e/o a situazioni di pericolo accertato, possono sostanziarsi nella interruzione della stessa attività lavorativa.

Breve conclusione

Nell'ottica disegnata dalle richiamate indicazioni INAIL, appare evidente come il sistema di gestione dei near miss (SGNM) venga considerato parte integrante di un Sistema di Gestione della Sicurezza sul Lavoro (SGSL), che non si limita agli infortuni verificatisi, ma include anche situazioni potenzialmente rischiose per orientare interventi correttivi e preventivi più tempestivi ed efficaci. 

La riuscita del sistema richiede naturalmente un cambio di cultura e un approccio, a partire dallo stesso datore di lavoro, volto alla condivisione delle informazioni e ad una comunicazione che sia realmente efficace. Un sistema che consenta di superare quella che viene chiamata cultura (o paura) dell'errore, che consiste nella paura di rendere noto l'errore o l'azione fallace che ha reso possibile individuare una situazione di criticità o di mancato incidente, per le possibili conseguenze che potrebbero derivarne anche in termini reputazionali.

L'analisi delle azioni compiute dagli operatori – si legge ancora nel documento INAIL - non può essere ridotta ad un giudizio “giusto/sbagliato” rispetto alle procedure in uso. È invece necessario che l'analisi venga condotta in modo da risalire alle reali cause dell'evento (cause radice) e chiedersi quali condizioni ne hanno permesso l'evenienza, in modo che possano essere corrette e migliorate.